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KV-Lexxikon

PKV-Begriffe verständlich auf den Punkt gebracht.

KV-Lexxikon

Abdingung

aAbdingung bezeichnet eine Vereinbarung zwischen Arzt und Patient, wonach für eine Behandlung höhere Kosten als in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegt werden. Die GOÄ schreibt vor, welche Gebühren für Patienten anfallen, die nicht gesetzlich versichert sind. Sie ist somit eine Art Maßstab der Abrechnungskosten, welche ein Arzt in Rechnung stellt. Betroffen sind daher in der Regel privat Krankenversicherte oder gesetzlich Versicherte, die bestimmte Sonderleistungen selbst zahlen müssen.

Ärzte unterliegen der Pflicht, sich nach dieser Gebührenordnung zu richten. Erheben sie höhere Kosten, muss dies in Form einer Abdingung durchgeführt werden. Dazu muss vor der jeweiligen Behandlung ein Vertrag erstellt werden, der entsprechende Sonderleistungen und die Kosten festschreibt. Beide Parteien, das heißt Patient und Arzt, müssen diesem Vertrag zustimmen und unterschreiben. Damit eine Abdingung wirksam wird, ist allerdings nicht nur die Unterschrift des Patienten notwendig. Der Arzt muss vor der Behandlung auch ein persönliches Gespräch mit dem Patienten führen und ihn über alle zusätzlichen Leistungen und Kostenabweichungen informieren.

Alternative Medizin

aAls Alternative Medizin werden Heilweisen und diagnostische Konzepte bezeichnet, die sich mit naturwissenschaftlichen Methoden nicht erklären lassen. Ihr gegenüber steht die Schulmedizin mit Diagnosen und Therapieverfahren, die auf naturwissenschaftlichen Methoden und Erkenntnissen basieren. Im Gegensatz zur Schulmedizin darf die Alternative Medizin nicht nur von Ärzten, sondern auch von Heilpraktikern und Laien angeboten werden. Zu den typischen alternativen Heilmethoden zählen die Homöopathie sowie die Phytotherapie.

In der Privaten Krankenversicherung (PKV) werden die Kosten für solche alternative Behandlungsmethoden durch Ärzte und Heilpraktiker erstattet, die sich in der Praxis als erfolgversprechend bewährt haben und keine höheren Kosten verursachen. Alternative Heilverfahren sind ebenfalls erstattungsfähig, wenn keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Das gilt auch bei unheilbaren Erkrankungen.

Allerdings müssen die alternativen Behandlungsmethoden dabei einen medizinisch nachvollziehbaren Ansatz verfolgen, der die prognostizierte Wirkung des Heilverfahrens auf das Behandlungsziel erklären kann. Hier genügt es, wenn das Behandlungsziel mit einer nicht nur ganz geringen Erfolgsaussicht erreichbar ist.

Alterungsrückstellungen

aDie Private Kranken- und Pflegeversicherung bildet Alterungsrückstellungen als Vorsorge dafür, dass mit steigendem Lebensalter die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zunimmt.

Der Versicherungsbeitrag wird so kalkuliert, dass er in jungen Jahren höher ist als die zu erwartenden Leistungen. Die Differenz wird in der Alterungsrückstellung verzinslich angelegt. Wenn in späteren Lebensjahren die kalkulierten Kosten für Gesundheitsleistungen über dem Zahlbeitrag liegen, wird die Lücke durch Entnahme aus den Alterungsrückstellungen geschlossen.

Infolge der Alterung darf der Beitrag in der PKV nicht steigen. Für die Einhaltung dieser aufsichtsrechtlichen Verpflichtung haftet das Unternehmen mit seinem Eigenkapital.

Allerdings können die Kosten durch medizinischen Fortschritt, Veränderungen der Leistungsmengen je Behandlungsfall oder die Erhöhung der Lebenserwartung steigen. In diesem Fall ist eine Nachkalkulation und Beitragsanpassung notwendig, um die erhöhten laufenden Ausgaben zu decken und die erforderlichen Alterungsrückstellungen nachzufinanzieren.

Anschlussheilbehandlung

aEine Anschlussheilbehandlung ist eine stationäre oder teilstationäre Rehabilitationsmaßnahme, die im direkten Anschluss oder im engen zeitlichen Zusammenhang einer Krankenhausbehandlung stattfindet. Nach bestimmten Krankenhausbehandlungen ist eine solche Anschlussrehabilitation medizinisch notwendig, um den Genesungsprozess einzuleiten, zu verbessern oder eine Verschlechterung des Gesundheitszustands zu verhindern.

Derartige Heilbehandlungen können in spezialisierten Kliniken in der Regel besser durchgeführt werden als in Akutkliniken

Anwartschaftsversicherung

aMit einer Anwartschaftsversicherung können Personen sicherstellen, dass noch vor Versicherungsbeginn bzw. -wiederbeginn inzwischen aufgetretene Krankheiten in die Risikoprüfung des Versicherungsschutzes eingeschlossen werden (kleine Anwartschaftsversicherung) oder dass zusätzlich die Berechnung des Beitrags nach dem ursprünglichen Eintrittsalter unter Berücksichtigung zwischenzeitlicher Beitragsanpassungen durchgeführt wird (große Anwartschaftsversicherung). Hierfür wird ein Beitrag erhoben, dessen Höhe sich nach der vereinbarten Versicherungsleistung für die eingeräumte Anwartschaft richtet.

Beispiel: Bei einem Arbeitsplatzwechsel können auch langjährige Privatversicherte der Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unterliegen, wenn ihr Einkommen unter die Versicherungspflichtgrenze fällt. Durch den Abschluss einer Anwartschaftsversicherung sichert sich der Betroffene eine Rückkehr in den alten Tarif seiner privaten Krankenversicherung ohne erneute Risikoprüfung (kleine Anwartschaftsversicherung). Darüber hinaus kann er über eine große Anwartschaftsversicherung weiterhin Alterungsrückstellungen bilden, so dass bei Rückkehr in die PKV keine höheren Beiträge wegen Unterbrechung der Versicherungszeit anfallen.

Arbeitgeberzuschuss

aPrivatversicherte erhalten einen Zuschuss ihres Arbeitgebers zum Krankenversicherungsbeitrag. Voraussetzung hierfür ist, dass die Leistungen ihrer PKV der Art nach denen der GKV entsprechen (siehe § 11 SGB). Dies trifft grundsätzlich auf alle Krankheitsvollversicherungen der im PKV-Verband organisierten Versicherungsunternehmen zu.

Auch zum Versicherungsbeitrag der Angehörigen zahlen die Arbeitgeber einen Zuschuss, wenn sie bei gesetzlicher Krankenversicherung des Arbeitnehmers familienversichert wären.

Der Arbeitgeberzuschuss ist auf die Hälfte des Betrages begrenzt, den der Beschäftigte für seine Krankenversicherung und ggf. die seiner Angehörigen tatsächlich aufzuwenden hat. Zudem beträgt der Zuschuss maximal die Hälfte des allgemeinen Höchstbeitrages zur Gesetzlichen Krankenversicherung (2017: 317,55 Euro), der sich aus der Beitragsbemessungsgrenze und dem allgemeinen Beitragssatz der GKV ergibt. Erreicht das Einkommen des Versicherten nicht die Beitragsbemessungsgrenze, so wird nur das gezahlte Arbeitsentgelt als Grundlage für die Berechnung des Arbeitgeberzuschusses genommen.

Die Zuschüsse des Arbeitgebers zu den PKV-Beiträgen des Arbeitnehmers sind nach § 3 Nr. 62 Einkommensteuergesetz (EStG) steuerfrei, soweit der Arbeitgeber zur Leistung eines Zuschusses verpflichtet ist

Arzneimittel

aArzneimittel bzw. Medikamente sind Stoffe oder Zubereitungen aus Stoffen, die zur Anwendung am oder im Körper bestimmt sind. Sie dienen der Heilung, Linderung oder Verhütung von Krankheiten oder anderen körperlichen Beschwerden. Die Definition von „Arzneimittel“, Vorschriften über die Herstellung, Zulassung und Abgabe der Arzneimittel sowie weitere Bestimmungen sind im Arzneimittelgesetz (AMG) festgehalten.

Entsprechend den Inhaltsstoffen und den daraus folgenden Vertriebswegen werden Arzneimittel nach deutschem Recht in drei Kategorien eingeteilt:

  • verschreibungspflichtige Arzneimittel. Sie sind nur auf ärztliche Verordnung in der Apotheke erhältlich (Preisbildung gem. Arzneimittelpreisverordnung).
  • apothekenpflichtige Arzneimittel. Sie sind nur in der Apotheke erhältlich, bedürfen aber keiner ärztlichen Verordnung (unverbindliche Preisempfehlung des Herstellers).
  • frei verkäufliche Arzneimittel. Sie sind nicht nur in der Apotheke, sondern auch im Einzelhandel erhältlich (freie Preisbildung).
Arzt/Ärztin

aDer Begriff Arzt/Ärztin ist eine geschützte Berufsbezeichnung. Arzt/Ärztin ist, wer die staatliche Zulassung (Approbation) zur Ausübung des ärztlichen Heilberufs erhalten hat. Voraussetzung dafür sind ein Medizinstudium (inklusive eines praktischen Jahres) und das Bestehen aller Prüfungen entsprechend der Bundesärzteordnung sowie der Approbationsordnung für Ärzte.

Die Regelung der Berufsausübung der Ärzte ist grundsätzlich Sache des Landesrechts. Aufgrund von weitgehend übereinstimmenden Kammer- bzw. Heilberufgesetzen in den einzelnen Bundesländern sind die Ärztekammern errichtet worden. Sie unterstehen der staatlichen Aufsicht. Aufgrund ihres Satzungsrechts erlassen die Ärztekammern mit Zustimmung der zuständigen Landesbehörden u.a. Berufs- und Weiterbildungsordnungen und regeln neben der Errichtung berufsständischer Versorgungseinrichtungen die Rechte und Pflichten der Berufsangehörigen im einzelnen.

Danach sind Ärzte allgemein verpflichtet, ihren Beruf gewissenhaft auszuüben, sich fortzubilden und dem ihnen im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen. Nach den Kammer- bzw. Heilberufsgesetzen der Länder kann die Verletzung von Berufspflichten in einem Berufsgerichtsverfahren geahndet werden. Die Bundesärzteordnung (5, 6 BÄO) sieht die Möglichkeit vor, die Approbation als Arzt zurückzunehmen bzw. ruhen zu lassen, wenn der Arzt sich eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt.

Privatversicherte haben freie Arztwahl: Sie können sich auch bei Ärzten ohne Zulassung als Vertragsarzt der Gesetzlichen Krankenversicherung behandeln lassen

Auslandsaufenthalt (dauerhaft)

aPrivatversicherte haben grundsätzlich Versicherungsschutz in ganz Europa. Für die Dauer von maximal einem Monat, bei manchen Versicherungsunternehmen bis zu drei Monaten, gilt der private Vollschutz sogar weltweit. Zudem kann die Geltungsdauer durch besondere Vereinbarung auch über einen Monat bzw. drei Monate hinaus ausgeweitet werden.

Planen Sie nicht nur eine längere Auslandsreise, sondern einen dauerhaften Umzug in ein anderes Land, so gilt zu beachten:

Ziehen Sie auf Dauer in ein Land, das Mitglied der Europäischen Union (EU) oder des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) ist, bleibt Ihre Versicherung bestehen. Ihr Versicherer ist dann aber nur noch zu den Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt in Deutschland zu erbringen hätte. Behandlungskosten in fremder Währung rechnet der Versicherer zum Kurs des Tages um, an dem er die Belege erhält. Die Kosten für Überweisungen ins Ausland und für Übersetzungen kann der Versicherer von den Leistungen abziehen.

Ziehen Sie auf Dauer in ein Land, das nicht Mitglied der EU oder des EWR ist, endet Ihre Versicherung üblicherweise. Sie können allerdings Ihren Versicherer um eine gesonderte Vereinbarung bitten. Hierfür sollten Sie sich frühzeitig an Ihren Versicherer wenden, auf jeden Fall vor der Abreise aus Deutschland. Ihr Versicherer ist nicht verpflichtet, eine solche Vereinbarung einzugehen. Gewährt er Ihnen weiterhin Versicherungsschutz, kann er einen Beitragszuschlag verlangen. Für die Umrechnung der Fremdwährung, Übersetzungs- und Überweisungskosten gelten die oben beschriebenen Regelungen.

Steht vor Ihrem Umzug ins Ausland bereits fest, dass Sie nach Deutschland zurückkehren, können Sie Ihre Versicherung auch in eine Anwartschaftsversicherung umwandeln und für das Ausland eine neue Versicherung abschließen. Wenn Sie eine solche nicht abgeschlossen haben und sich nach Ihrer Rückkehr aus dem Ausland privat krankenversichern müssen und z.B. aufgrund von Vorerkrankungen keine reguläre Aufnahme in die PKV finden, steht Ihnen auf jeden Fall der Basistarif offen.

Auslandsreise

aPrivatversicherte haben grundsätzlich Versicherungsschutz in ganz Europa. Außerhalb Europas gilt der private Vollschutz mindestens einen Monat, bei vielen Versicherungsunternehmen bis zu drei Monate oder sogar länger. Zudem kann die Geltungsdauer durch besondere Vereinbarung vor Reisebeginn auch über diesen Zeitraum hinaus ausgeweitet werden.

Trotz dieses umfassenden Versicherungsschutzes im Ausland kann eine gesonderte Auslandsreisekrankenversicherung auch für Privatversicherte sinnvoll sein. Zum einen ist nicht in jedem Vollversicherungsschutz ein medizinisch notwendiger oder sinnvoller Rücktransport in die Heimat enthalten. Zum anderen gefährdet eine Erkrankung oder ein Unfall im Ausland dann nicht eine mögliche Beitragsrückerstattung.

Aut idem

a„Aut idem“ kommt aus dem Lateinischen und bedeutet „oder Gleiches“. Hintergrund: Nach Ablauf des Patentschutzes für ein Originalpräparat kommen häufig Arzneimittel mit dem gleichen Wirkstoff, so genannte Generika, auf den Markt, die in der Regel deutlich preiswerter sind.

In der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Apotheker verpflichtet, ein wirkstoffgleiches preisgünstigeres Arzneimittel abzugeben, falls der Arzt das nicht durch ein Kreuz im Feld „aut idem“ des GKV-Rezeptvordrucks (rosa) ausgeschlossen hat.

Auf dem PKV-Rezeptvordruck (blau) gibt es ebenfalls ein Feld „aut idem“. Der PKV-Verband empfiehlt Ärzten und Apothekern folgenden Umgang mit dem Feld:

  1. Der Arzt gestattet es dem Apotheker, dass das verordnete Arzneimittel durch ein wirkstoffgleiches Präparat ausgetauscht wird. In diesem Fall verzichtet er auf ein Kreuz.
  2. Der Arzt besteht darauf, dass das von ihm verordnete Arzneimittel abgegeben wird. In diesem Fall setzt er das Kreuz.

Der Nutzen der „Aut idem“-Regelung für Sie als Patient liegt darin, dass Sie ein wirkstoffgleiches Arzneimittel möglicherweise deutlich preiswerter als das Originalpräparat beziehen können. Wenn Sie mit Ihrer Versicherung einen Selbstbehalt vereinbart haben, werden Sie so weniger belastet.

Sprechen Sie auch mit Ihrem Apotheker über Möglichkeiten, wirkstoffgleiche preisgünstige Arzneimittel zu beziehen.

Barausschüttung

aDie Barausschüttung ist das, was man klassischerweise unter Beitragsrückerstattung versteht. Diese erhält ein Versicherter, wenn er über einen vertraglich vereinbarten Zeitraum hinweg keine Leistungen in Anspruch nimmt, das heißt bei seinem Versicherungsunternehmen keine Rechnungen einreicht.

Erfolgt die Beitragsrückerstattung durch eine Geldauszahlung und nicht durch Verrechnung, so spricht man von Barausschüttung. Die Höhe der Barausschüttung hängt von der Dauer der Leistungsfreiheit und den tariflich vereinbarten Rückerstattungsbeträgen ab.

Basistarif

aDer Basistarif wurde zum 1. Januar 2009 eingeführt. Seit diesem Zeitpunkt gilt auch die Pflicht zur Versicherung für Personen, die der PKV zuzuordnen sind, wie z. B. Selbstständige und Beamte. Der Basistarif wurde als Garantie geschaffen, dass auch Personen mit schweren Vorerkrankungen Aufnahme in die PKV finden. Denn wer versicherungsberechtigt ist, darf grundsätzlich nicht abgelehnt werden.

Die Höhe des Beitrages zum Basistarif ist abhängig von den versicherten Leistungen und vom Eintrittsalter. Sogenannte Vorerkrankungen bleiben beim Basistarif unberücksichtigt; individuelle Risikozuschläge werden nicht erhoben. Mehrkosten infolge von Vorerkrankungen werden nach den gesetzlichen Vorgaben auf alle im Basistarif Versicherten verteilt. Der Beitrag ist auf den Höchstbeitrag zur GKV plus den durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz der Krankenkassen begrenzt. Er beträgt im Jahr 2017 monatlich 682,95 Euro. Weist ein Basistarifversicherter Hilfebedürftigkeit im Sinne des Sozialrechts nach, so wird sein Beitrag halbiert. Können hilfebedürftige Personen auch diesen halbierten Beitrag nicht aufbringen, beteiligt sich der Grundsicherungs-/Sozialhilfeträger im erforderlichen Umfang an dem Versicherungsbeitrag bzw. übernimmt ihn gegebenenfalls vollständig.

Im Basistarif gelten limitierte Gebührensätze

Der Basistarif wird sowohl als 100-Prozent-Absicherung als auch in einer beihilfekonformen Variante angeboten. Im Basistarif gelten limitierte Gebührensätze für die ärztliche und zahnärztliche Behandlung.

Der Basistarif unterscheidet sich wesentlich von anderen Tarifen der PKV-Produktwelt: Er ist ein vom Gesetzgeber gestaltetes Produkt, das den Leistungsumfang der GKV abbilden soll. Daher können im Basistarif, anders als in anderen PKV-Tarifen, gesetzlich vorgegebene Kürzungen stattfinden.

Beihilfe

aBeamte und manche Angestellte des öffentlichen Dienstes erhalten im Krankheits- und Pflegefall sowie bei Geburt und Tod in der Regel eine finanzielle Unterstützung von ihrem Dienstherrn (in der Regel Bund, Bundesland oder Kommune). Diese Unterstützung wird Beihilfe genannt. Detaillierte Informationen über die Beihilfe bietet insbesondere das Bundesverwaltungsamt.

Auch für Ehegatten und eingetragene Lebenspartner sowie für Kinder bis zum 25. Lebensjahr ohne eigenes oder mit nur geringem Einkommen erhalten die Beamten Beihilfe. Die Beihilfe beträgt in der Regel 50 Prozent, für Beamte mit mindestens zwei Kindern 70 Prozent sowie für Ehegatten 70 Prozent und Kinder 80 Prozent. Pensionäre erhalten eine Beihilfe in Höhe von 70 Prozent der Krankheitskosten.

Seit 2009 sind Beihilfeempfänger gesetzlich verpflichtet, sich für den von der Beihilfe nicht abgedeckten Anteil ihrer Krankheitskosten zu versichern.

Die Private Krankenversicherung (PKV) bietet Beamten einen Versicherungsschutz an, der auf die Leistungen der Krankenversorgung der Beamten (Beihilfe) abgestimmt werden kann. Unter bestimmten Voraussetzungen ermöglicht die PKV Beamten, Beamtenanfängern und ihren Angehörigen einen erleichterten Zugang zu einer privaten Krankenversicherung. Dieser Zugang im Rahmen der sogenannten Öffnungsaktionen ist insbesondere für Personen mit solchen Vorerkrankungen interessant, die üblicherweise hohe Risikozuschläge erfordern oder einen privaten Krankenversicherungsschutz ausschließen können.

Beitragsbemessungsgrenze

aDie Beitragsbemessungsgrenze der Gesetzlichen Krankenversicherung gibt an, bis zu welcher Höhe das Einkommen gesetzlich Versicherter für die Berechnung ihres Krankenversicherungsbeitrags berücksichtigt wird. Die Beitragsbemessungsgrenze wird jährlich entsprechend der durchschnittlichen Lohn- und Gehaltsentwicklung angepasst.

Für die Private Krankenversicherung (PKV) ist sie im Zusammenhang mit dem Arbeitgeberzuschuss und dem Höchstbeitrag im Standardtarif und Basistarif von Bedeutung:

  • Der maximale Arbeitgeberzuschuss (2017: 317,55 Euro) in der PKV errechnet sich aus der Beitragsbemessungsgrenze (2017: 4.350,00 Euro monatlich) und dem festgeschriebenen Arbeitgeberbeitrag (aktuell: 7,3 %) der Gesetzlichen Krankenversicherung. Allerdings beträgt der Arbeitgeberzuschuss höchstens die Hälfte des Betrages, den der Beschäftigte für die Krankenversicherung tatsächlich aufzuwenden hat.
  • Der Höchstbeitrag in der Gesetzlichen Krankenversicherung begrenzt auch die Beiträge im Standard- und Basistarif. Ausgehend von der Beitragsbemessungsgrenze und dem durchschnittlichen Beitragssatz (2017: 14,6 % – Allgemeiner Beitragssatz) beträgt der Höchstbeitrag für den Standardtarif im Jahr 2017 635,10 Euro. Im Basistarif wird noch der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz (für 2017: 1,1 %) der gesetzlichen Krankenkassen hinzugerechnet, so dass sich für 2017 ein Höchstbeitrag von 682,95 Euro ergibt.
Beitragserhöhung

aGrundlage für Ihren Beitrag sind der gewünschte der Versicherungsumfang sowie Ihr Alter und Ihr Gesundheitszustand bei Versicherungsbeginn. Haben Sie Ihre Versicherung vor dem 21. Dezember 2012 abgeschlossen, spielt auch Ihr Geschlecht eine Rolle.

Um den Beitrag möglichst stabil zu halten, gibt es drei Vorsorgemechanismen:

  1. Der Versicherer kalkuliert den Beitrag von vornherein für die absehbaren Gesundheitskosten der gesamten Lebenszeit. Das heißt, der Versicherte zahlt in jungen Jahren mehr, als er im Schnitt an Kosten verursacht. Mit den restlichen Beitragsanteilen werden Rückstellungen gebildet, die verzinst und im Alter für die Versicherten eingesetzt werden.
  2. Falls Überschüsse anfallen, werden sie zum allergrößten Teil den Versicherten wieder gutgeschrieben – vor allem als weitere Reserve für das Alter, aber auch als Barauszahlung.
  3. Als zusätzliche Vorsorge zahlt der Versicherte bis zu seinem 60. Lebensjahr zehn Prozent Sicherheitsreserve auf seinen Beitrag.

Steigen die Kosten in einem Tarif dennoch um mehr als 10 Prozent – aufgrund von neuen Behandlungs- und Operationsmethoden, neuen und ggf. teureren Medikamente – muss das Versicherungsunternehmen die Beiträge anpassen. Die Richtigkeit der Auswertungen und Berechnungen kontrolliert ein unabhängiger Treuhänder: Ohne seine Zustimmung darf der Versicherer seine Beiträge nicht ändern. Schließlich wacht die Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) über die Richtigkeit der Prämienkalkulation.

Anders als gesetzlich Versicherte können Privatversicherte aber auch selbst beeinflussen, wie hoch ihr Beitrag jeweils ist. So können sie zum Beispiel mit Selbstbehalten den Beitrag senken oder in einen günstigeren Tarif wechseln. Wer ein ganzes Jahr lang keine Rechnungen eingereicht hat, bekommt zudem häufig eine Beitragsrückerstattung

Beitragsrückerstattung

aDie Private Krankenversicherung kennt verschiedene Arten der Beitragsrückerstattung. Am bekanntesten ist die Folgende: Der Versicherte reicht ein Jahr lang keine Rechnungen ein und erhält deshalb von der Versicherung einen festen Betrag oder ein bis mehrere Monatsbeiträge zurück. Je länger der Versicherte keine Versicherungsleistungen in Anspruch nimmt, desto höher ist in der Regel die Beitragsrückerstattung. (Vorsorgeuntersuchungen sind meistens ausgenommen und gefährden deshalb die Beitragsrückerstattung nicht.)

Zudem zahlen manche Versicherer einen kleineren Teil der Beiträge zurück, wenn ein Versicherter nur ein bis maximal zwei Mal im Jahr Rechnungen einreicht.

Schließlich gibt es noch die Beitragsrückerstattungen, die der Versicherte nicht direkt als solche wahrnimmt. In diesem Fall setzt das Versicherungsunternehmen die sogenannten Rückstellungen für Beitragsrückerstattung dafür ein, eine Beitragserhöhung zu mindern, zu verhindern oder sogar den Beitrag zu senken. Diese Verrechnung ist unabhängig vom Verhalten des einzelnen Versicherten, hier sind die Ausgaben für das gesamte Kollektiv entscheidend.

Belegarzt

aDer Belegarzt ist ein nicht im Krankenhaus angestellter Arzt. Er ist jedoch berechtigt, seine Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln. Der Belegarzt geht mit Ihnen als Patient einen Behandlungsvertrag ein, aus dem bestimmte Pflichten und Rechte entstehen.

Die Liquidation seiner Leistungen gegenüber Ihnen als Privatpatient erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Gebühren sind um einen Minderungssatz von 15 Prozent zu reduzieren. Damit wird sichergestellt, dass Sie die im ärztlichen Honorar enthaltenen Sachkosten nicht doppelt bezahlen, als Arzthonorar und Entgelt für die allgemeinen Krankenhausleistungen.

Ausgenommen von der Minderungspflicht sind der Zuschlag für Belegarztvisite je Tag (Buchstabe J Abschnitt B V. der GOÄ), die Entschädigung für Wegegeld (bis zu 25 km) und Reisen (mehr als 25 km) sowie der Ersatz von Auslagen. Dem Krankenhaus werden die Kosten, die durch die Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung durch den Belegarzt entstehen, entsprechend erstattet

Bürgerversicherung

a„Bürgerversicherung“ nennen die Parteien SPD, Grüne und Die Linke ihre Reformkonzepte zur Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems. Die drei Parteien setzen sich darin für die Abschaffung des Zwei-Säulen-Systems aus Privater und Gesetzlicher Krankenversicherung und für die Einführung einer Einheitsversicherung für alle „Bürgerinnen und Bürger“ aus. In dieses Einheitssystem werden alle Versicherten einbezogen, auch diejenigen, die heute nach geltendem Recht von der Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung befreit sind.

Unterschiedliche Studien belegen, dass Einheitsversicherungen wie die Bürgerversicherung in Deutschland nicht nur Arbeitsplätze und eine hochwertige medizinische Versorgung mit einem flächendeckenden Netz aus niedergelassenen Allgemeinmedizinern und Fachärzten gefährdet, sondern erst recht zu Rationierungen und Zwei-Klassen-Medizin führen.

Ergotherapie

aDie Ergotherapie beziehungsweise Beschäftigungs- und Arbeitstherapie findet Anwendung bei Störungen der Motorik, der Sinnesorgane sowie geistiger und psychischer Fähigkeiten. Ziel ist es durch Verbesserung, Wiederherstellung oder Kompensation der beeinträchtigten Fähigkeiten dem Patienten eine größtmögliche Unabhängigkeit im Alltag zu ermöglichen.

Facharzt

aZum Führen einer Fachgebietsbezeichnung (z.B. Facharzt für Allgemeinmedizin) muss ein approbierter Arzt eine Facharztanerkennung nachweisen. Die Weiterbildung und die Anerkennung als Facharzt richten sich nach den Kammer- und Heilberufegesetzen der Länder und den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern. Es dürfen nur verzeichnete Fachgebietsbezeichnungen geführt werden.

Innerhalb eines Fachgebiets kann der Arzt durch Weiterbildung zu einer zusätzlichen Schwerpunktbezeichnung (z. B. Kardiologe) berechtigt werden. Eine darüber hinaus gehende Weiterbildung berechtigt zum Führen einer Zusatzbezeichnung (z. B. Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten: Allergologie).

Festbeträge

aSeit 1989 gibt es Festbeträge für Arzneimittel, um die Gesetzliche Krankenversicherung bei den Ausgaben im Arzneimittelbereich zu entlasten. Die Festbeträge bestimmen, welche Beträge die gesetzlichen Krankenkassen höchstens für die jeweiligen Arzneimittel zahlen. Verlangt der Hersteller einen höheren Preis, muss der Versicherte die Mehrkosten tragen.

Es gibt verschiedene Festbetragsgruppen, denen ein Arzneimittel zugeordnet werden kann. In einer Gruppe werden jeweils

  • Arzneimittel mit denselben Wirkstoffen,
  • Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder
  • Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung

zusammengefasst. Allerdings gelten nicht für alle Arzneimittel Festbeträge. Beispielsweise verhandelt der Hersteller für neue Arzneimittel, die einen Zusatznutzen gegenüber bereits erhältlichen Arzneimitteln aufweisen, den Preis mit dem GKV-Spitzenverband.

Festbeträge und Private Krankenversicherung

Für die Privatversicherten sind die Festbeträge in der Regel nicht von Bedeutung. Ist die Anwendung eines Arzneimittels medizinisch notwendig, erstattet der Versicherer die Kosten gemäß den Tarifbedingungen – unabhängig vom Preis.

Ausnahmen

Für die Versicherten im Basistarif ist die Erstattung auf den Festbetrag begrenzt. Diese gesetzlich verankerten Sozialtarife bieten einen GKV-ähnlichen Versicherungsschutz. Einschränkungen im GKV-Schutz werden deshalb grundsätzlich auch auf sie übertragen.

Für beihilfeberechtigte Privatversicherte (z. B. Beamte) gelten zwar wie für die übrigen Privatversicherten hinsichtlich ihres PKV-Schutzes keine Festbeträge. Jedoch beschränken viele Dienstherren die Leistungen der Beihilfe auf die Festbeträge. Insofern müssen die Beihilfeberechtigten mit Zuzahlungen rechnen.

Gebührenordnung für Ärzte ( GoÄ )

aDie GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) bildet die Grundlage für die Berechnung und Abrechnung der Vergütung für Arztleistungen, die nicht durch die Sozialversicherung abgedeckt werden. Der GOÄ ist das Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen als Anlage beigegeben. Als Vergütung stehen dem Arzt nach GOÄ Gebühren, Entschädigungen (Wegegeld, Reiseentschädigung) und Ersatz von Auslagen zu.

Gemeinsamer Bundesausschnuss

aDer Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, aber auch Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich.

Die Beschlüsse des G-BA sind teilweise auch für PKV-Versicherte von Bedeutung. So haben gemäß den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagesgeldversicherung Privatversicherte Anspruch auf gesetzlich eingeführte Früherkennungsprogramme, für die der G-BA Richtlinien beschlossen hat. Wenn der Gesetzentwurf zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister beschlossen wurde und in Kraft getreten ist, wird die PKV erstmals an der Entwicklung strukturierter Früherkennungsprogramme beteiligt sein.

Von besonderer Bedeutung sind die Beschlüsse des Gremiums über den Zusatznutzen von Arzneimitteln gemäß den Neuregelungen des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes: Sie sind ausschlaggebend dafür, ob Preisverhandlungen mit den Herstellern stattfinden, bei denen die PKV „ins Benehmen“ zu setzen ist. Privatversicherte profitieren von den verhandelten Erstattungsbeträgen.

Der PKV-Verband wirkt auch in verschiedenen Gremien des G-BA mit. Er ist beteiligt an

  • der Erstellung der Richtlinien zur Qualitätssicherung (§ 137 Abs. 1 Satz 3 SGB V),
  • Beschlüssen für zugelassene Krankenhäuser bezüglich Nachweisen über die Erfüllung von Fortbildungspflichten von Fachärzten und Psychotherapeuten, der Definition von Mindestmengen, der Grundsätze zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen, Inhalt, Umfang und Datenformat der Qualitätsberichte der Krankenhäuser und
  • der Entwicklung der Inhalte der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung.
Gemischte Krankenanstalt

aWas macht ein Krankenhaus zu einer Gemischten Krankenanstalt?

Führen Krankenhäuser neben der üblichen Krankenhausbehandlung zusätzlich auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durch oder nehmen Rekonvaleszenten auf, spricht man von so genannten Gemischten Krankenanstalten. Für diese Krankenhäuser wird ausnahmsweise vor Beginn der stationären Behandlung eine schriftliche Leistungszusage der Krankenversicherung bezüglich der Kostenerstattung benötigt. Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sind in der Regel nicht versichert.

Ausnahmen gelten bei so genannten Anschlussheilbehandlungen in den Bereichen Kardiologie, Neurologie und Orthopädie. Hier erfolgt die Behandlung beispielsweise in einer Kurklinik an Stelle einer sonst notwendigen stationären Krankenhausbehandlung.

Verzeichnis der Gemischten Krankenanstalten

Daher ist grundsätzlich zu empfehlen, die Leistungsfrage vorher mit der Krankenversicherung zu klären. So können mögliche Unstimmigkeiten bezüglich des Krankenhausaufenthalts im Vorfeld ausgeräumt werden. Darüber hinaus bietet die Private Krankenversicherung Kurkostentarife an, die auch Kur- und Sanatoriumsleistungen einschließen.

Generika

aGenerika sind Arzneimittel, die nicht unter einem eingetragenen Warenzeichen, sondern unter ihrem Freinamen (international gebräuchliche, nicht geschützte Arzneistoffbezeichnung) im Handel sind. Generika oder „Nachahmerpräparate“ unterscheiden sich vom Originalprodukt durch die Galenik (Zubereitungsverfahren), die Formgebung und/oder die Verwendung von Hilfsstoffen wie z. B. Farbstoffen. Das Generikum ist hinsichtlich der Bioverfügbarkeit (Geschwindigkeit und Ausmaß der Arzneimittelwirkung im Körper) dem Originalpräparat gleichwertig.

Neu entwickelte Arzneimittel können sich die Hersteller patentieren lassen. Damit sichern sie sich exklusiv die Vermarktungsrechte an dem entsprechenden Wirkstoff für eine definierte Zeit. Nach Ablauf der Schutzfrist kann der Arzneimittelwirkstoff lizenzfrei von jedem „Zweitanbieter“ produziert werden.

Da die Hersteller von Generika nur geringfügig in die Arzneimittelentwicklung investieren müssen, sind die Produkte meist deutlich preiswerter im Handel als das Originalpräparat.

Hausarzt

aDie Funktion des Hausarztes wird in der Regel von Allgemeinmedizinern, Internisten oder Kinderärzten ausgeübt. Der Begriff „Praktischer Arzt“ ist keine Fachgebietsbezeichnung und mittlerweile veraltet.

Bei gesundheitlichen Problemen ist der Hausarzt erste Anlaufstation. Er ist in der Regel mit der individuellen Krankheitsgeschichte und den Lebensumständen des Patienten besonders vertraut, spricht die nächsten Behandlungsschritte ab und berät bei Therapieentscheidungen sowie bei der Auswahl von Kliniken und Fachärzten. Im besten Fall koordiniert er als „Lotse“ die gesamte Behandlung.

Der Hausarzt kann dazu beitragen, belastende Doppeluntersuchungen und -behandlungen zu vermeiden.

Heilmittel

aUnter Heilmitteln werden im Rahmen der Krankenversicherung jegliche Mittel verstanden, die für eine Behandlung und Heilung zur Verfügung stehen. Nach § 4 Abs. 3.2 AVB KKV fallen Heilmittel unter die Anwendung der physikalischen Medizin und werden zum Zweck eines Heilerfolges eingesetzt. Heilmittel dürfen nur von entsprechend fachlich ausgebildeten Personen wie Ärzten oder Heilpraktikern verordnet werden.

Unter die Bezeichnung Heilmittel fallen unterschiedliche Leistungen wie beispielsweise Massagen, medizinische Bäder, Sprachtherapien, Lichttherapien, Krankengymnastik, Inhalation, Bestrahlung oder Ergotherapien. Die private Krankenversicherung erstattet die Kosten für Heilmittel entsprechend den Bestimmungen des jeweiligen Tarifs. Generell gilt, dass ein Heilmittel nur erstattet wird, wenn der therapeutische Nutzen für eine bestimmte Indikation nachgewiesen ist.

In der gesetzlichen Krankenversicherung haben Versicherungsnehmer ebenfalls Anspruch auf die Erstattung von Heilmitteln. Auch hier gilt, dass ein Arzt nur dann ein Heilmittel verordnen kann, wenn es notwendig ist, um eine Krankheit zu heilen oder eine Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat einen Heilmittelkatalog erstellt, der den verschiedenen Krankheitsbildern geeignete Heilmittel zuordnet. Gesetzlich Krankenversicherte müssen zehn Prozent der Kosten – mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro pro Anwendung – selbst tragen. Zusätzlich sind zehn Euro pro Verordnung zu zahlen, wobei eine Verordnung mehrere Anwendungen beinhalten kann.

Heilpraktiker

aAls Heilpraktiker sind in Deutschland Personen tätig, die Heilkunde ausüben, ohne über die ärztliche Approbation zu verfügen. Die Tätigkeit ist eine historisch erklärbare Besonderheit in Deutschland und beruht auf dem Heilpraktikergesetz und dessen Durchführungsverordnung.

Heilpraktiker ist kein Ausbildungsberuf, es gibt keine gesetzlich geregelte Ausbildung und keine einheitliche Prüfungsordnung oder Ähnliches. Zwar bieten private Heilpraktikerschulen einschlägige Ausbildungen an, in der Regel auch mit Abschlussprüfung oder Zertifikat, jedoch mit unterschiedlichen Inhalten und unterschiedlicher Dauer sowie ohne „staatliche“ Vorgaben im Sinne einer einheitlichen und überprüfbaren Qualität.

Neben Formalien (Mindestalter 25 Jahre, Hauptschulabschluss etc.) ist die einzige Voraussetzung, um als Heilpraktiker tätig zu sein, das Bestehen einer Überprüfung durch das zuständige Gesundheitsamt. Hierbei hat der Betreffende Kenntnisse und Fähigkeiten nachzuweisen, dass von ihm keine „Gefahr für die Volksgesundheit“ ausgehe.

Gemeinsamer Bundesausschuss

aGesetzliche Krankenversicherung

Alle Mittel, die im Gesundheitswesen zur Verfügung stehen, um die Gesundheit eines Menschen zu erhalten, seine Lebensqualität zu verbessern und ihm zur Gesundung zu verhelfen, werden als Hilfsmittel bezeichnet.

In den Heil- und Hilfsmittel Richtlinien ist festgelegt, welche Hilfsmittel zu welchem Zweck verordnet werden dürfen und von den Krankenkassen übernommen werden. Wenn ein Hilfsmittel hinsichtlich der Wirkung auf den Betroffenen als unrentabel erscheint und vom Arzt nicht verordnet wird, muss es vom Patienten selbst finanziert werden. Als Hilfsmittel gelten beispielsweise Rollstühle und Rollatoren sowie jede andere Art von Gehhilfen. Sowohl spezielle Gelkissen zählen zu den Hilfsmitteln als auch eine Reihe weiterer Mittel und Möglichkeiten, die den Alltag und die Gesundung eines kranken Menschen erleichtern und zur Genesung beitragen können.

Viele Hilfsmittel müssen auch bei Bettlägerigkeit prophylaktisch eingesetzt werden, beispielsweise zu Lagerungszwecken der bettlägerigen Person und zur Vermeidung des Wundliegens. Grundsätzlich sind immer die günstigsten Hilfsmittel zu wählen. Bei einem Rollstuhl beispielsweise wird die Krankenversicherung nur ein gängiges Modell finanzieren, eine Luxusausführung muss im Differenzbetrag vom Patienten übernommen werden. Bevor Hilfsmittel gekauft werden, sollte der Bedarf rechtzeitig mit der Krankenkasse geklärt und der Antrag gestellt werden. Rückwirkend nach dem Kauf findet meist keine Bewilligung mehr statt.

Private Krankenversicherung

Die Kosten für medizinisch notwendige Hilfsmittel werden von Krankenversicherungen unterschiedlich übernommen. Bei gesetzlichen Krankenkassen gibt es in der Regel eine Grundversorgung. Oftmals werden zudem Zuschüsse fällig. Privat Versicherte haben meist Anspruch auf hochwertige Geräte ohne Zuzahlungen.

Unter die Bezeichnung Hilfsmittel fallen im Gesundheitswesen neben den üblichen Geräten beispielsweise Hörgerät, Rollstuhl, Krücke und portables Beatmungsgerät, auch die orthopädische Leibbinde und Schuheinlage oder ein Prothesen-BH. Bei gesetzlichen Krankenkassen können Versicherte meist nur auf die einfachste Ausführung zugreifen. Privat Versicherte können vor allem zahlreiche komplett erstattungsfähige Hilfsmittel beanspruchen. Im jeweiligen Tarifheft der Krankenversicherung befinden sich die entsprechenden Auflistungen.

Diese Auflistungen enthalten allerdings hauptsächlich jene Mittel, die voll bezuschusst werden. Alle weiteren nicht dokumentierten sonstigen Hilfsmittel finden Berücksichtigung beispielsweise über einem erstattungsfähigen jährlichen Höchstsatz. Einige private Krankenversicherer bieten ihren Mitgliedern einen Extraservice durch eine Hilfsmittelorganisation. Sie übernehmen die Beschaffung der notwendigen Hilfsmittel. Die Privatversicherung kümmert sich nach Erhalt der Verordnung um die Bestellung, Lieferung durch das vertraglich gebundene Sanitätshaus und die Bezahlung. Mitglieder erhalten auf diese Weise oftmals die Kosten auch hochwertiger Hilfsmittel erstattet.

Homöopathie

aHomöopathie ist eine Behandlungsform der alternativen/komplementären Medizin. Sie geht auf den Mediziner Samuel Hahnemann zurück, der die Prinzipien Ende des 18. Jahrhunderts entwickelt hat. Die Homöopathie geht davon aus, dass Substanzen, die bei einem gesunden Menschen bestimmte Symptome auslösen, dieselben Symptome bei Kranken lindern, nach dem Leitsatz „Heile Ähnliches durch Ähnliches“.

Die Homöopathie behandelt mit speziellen, nach festgelegten Bestimmungen hergestellten, verdünnten Stoffen (Potenzierung bzw. Dynamisierung) in geringer Dosierung, wobei nicht ein Krankheitsbild bekämpft, sondern die Selbstheilungskräfte des Körpers angeregt werden sollen.

Die errechneten Konzentrationen können so niedrig ausfallen, dass sie tatsächlich keinen Wirkstoff mehr enthalten.

Höchstrechnungszins

aDer Höchstrechnungszins, irrtümlich auch Garantiezins genannt, legt den Zinssatz fest, der für die Prämienberechnung und die Berechnung der Alterungsrückstellung höchstens verwendet werden darf. Er beträgt in der Privaten Krankenversicherung 3,5 Prozent (§ 4 Kalkulationsverordnung).

Wenn ein Unternehmen diesen Wert bei der Prognose zur Verzinsung seiner Kapitalanlagen nicht erreicht, ist es gehalten, mit dem niedrigeren erwirtschafteten Zins zu kalkulieren. Eine solche Absenkung des Rechnungszinses ist für neue Tarife jederzeit möglich. Bei Bestandsversicherten kann und muss der Rechnungszins bei einer solch abgesenkten Prognose bei der nächsten Beitragsanpassung abgesenkt werden. Solange der Rechnungszins im Bestand aber erreicht wird, darf er nicht gesenkt werden.

Wenn der Marktzins über dem rechnungsmäßigem Zins liegt, entstehen Zinserträge, die versicherungsmathematisch als „Überzinsen“ bezeichnet werden.

Impfung

aBei einer Impfung bzw. Schutzimpfung handelt es sich um eine pharmakologische Form der Gesundheitsprävention. Durch den Einsatz von Arzneimittel soll die Impfung das Immunsystem des Menschen aktivieren und gegen bestimmte Krankheitserreger schützen. So können Impfungen dabei helfen, schwere Infektionskrankheiten zu verhindern oder den Krankheitsverlauf abzuschwächen.

Bei Infektionskrankheiten sind die Krankheitserreger übertragbar. Die weite Verbreitung von Schutzimpfungen in einer Gesellschaft kann einen Kollektivschutz bewirken, der nicht nur Epidemien verhindert sondern auch Personen schützt, die nicht geimpft sind.

In der Privaten Krankenversicherung werden Impfkosten nach den jeweiligen Tarifbedingungen im vertraglichen Umfang erstattet, sofern eine medizinische Notwendigkeit besteht. Das Impfmittel muss von der Schulmedizin anerkannt sein oder muss sich – im Fall von Alternativer Medizin – in der Realität bewährt haben. Die Krankenversicherer folgen dabei den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut (STIKO).

Jahresarbeitsentgeltgrenze

aDie Jahresarbeitsentgeltgrenze ist im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) geregelt. Es gibt zwei Jahresarbeitsentgeltgrenzen:

  • Die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Absatz 6 SGB V wird auch allgemein als Versicherungspflichtgrenze bezeichnet.
  • Die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Absatz 7 SGB V beschreibt zum einen die Versicherungspflichtgrenze für bereits vor 2003 privatversicherte Arbeitnehmer, zum anderen die Beitragsbemessungsgrenze.
Kinder / Kindernachversicherung

aIn Deutschland gelten für die Krankenversicherung von Kindern folgende Regeln:

  • Sind beide Elternteile privat versichert, kommt auch das Kind in die Private Krankenversicherung. Die Versicherung in einer gesetzlichen Krankenkasse ist nicht möglich.
  • Ist ein Elternteil privat und ein Elternteil gesetzlich versichert, kann das Kind privat oder gesetzlich versichert werden. Die beitragsfreie Familienversicherung in einer gesetzlichen Krankenkasse ist für das Kind allerdings nicht möglich, wenn der privatversicherte Elternteil mehr als der andere verdient und ein Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze hat (2017: 57.600 Euro). Sind die Eltern nicht verheiratet, gilt diese Einschränkung nicht.
  • Sind beide Eltern gesetzlich krankenversichert, kann das Kind privat oder gesetzlich versichert werden. Einige Unternehmen bieten einen Versicherungsschutz ab Geburt auch dann an, wenn die Eltern nicht bei ihnen versichert sind. In diesem Fall erfolgt die übliche Gesundheitsprüfung.

Die Kindernachversicherung (wenn ein Elternteil oder beide bereits privat versichert sind) ist im Versicherungsvertragsgesetz geregelt (§198 VVG). Demnach nimmt der Krankenversicherer neugeborene Kinder zu erleichterten Bedingungen auf: Es findet keine Gesundheitsprüfung statt. Selbst bei schwersten Erkrankungen oder Behinderungen Ihres Kindes gibt es deshalb weder Risikozuschläge noch Leistungsausschlüsse. Ebenso wenig gelten Wartezeiten, bis die Versicherung in Anspruch genommen werden kann. Für die erleichterte Aufnahme des Kindes sind zwei Voraussetzungen zu erfüllen:

  • Wenn das Kind zur Welt kommt, muss ein Elternteil schon mindestens drei Monate lang bei einem Unternehmen privat krankenversichert sein, bei dem auch das Kind versichert werden soll.
  • Die Eltern müssen den Aufnahmeantrag für Ihr Kind innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt stellen. Die Versicherung erfolgt dann rückwirkend.
Kontrahierungszwang

aUnter dem Begriff Kontrahierungszwang wird die Pflicht des Versicherers verstanden, Versicherte ohne Risikoprüfung, Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse aufzunehmen.

Kontrahierungszwang besteht in der Privaten Krankenversicherung für den Basistarif: Alle Menschen, die die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen und die Aufnahme beantragen, müssen in diesen Tarif aufgenommen werden.

Auch für die geförderte ergänzende Pflegeversicherung, die mit dem Pflegeneuordnungsgesetz eingeführt wurde, besteht Kontrahierungszwang.

Kostenerstattung

a

In der PKV gilt das Prinzip der Kostenerstattung. Das bedeutet: Der Patient tritt gegenüber seinem Behandler als Selbstzahler auf und erhält den Rechnungsbetrag von seiner privaten Krankenversicherung erstattet.

Der Ablauf

Der Patient schließt mit dem behandelnden Arzt, Zahnarzt, Physiotherapeuten, … einen Behandlungsvertrag. Nach erfolgter Behandlung erstellt der Leistungserbringer eine Rechnung. Diese sollte der Patient daraufhin prüfen, ob die erbrachten und die berechneten Leistungen übereinstimmen. Zudem kann er hier kontrollieren, ob die Rechnung gemäß der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) korrekt ist.

Nun hat der Patient zwei Möglichkeiten:

1. Er kann zuerst die Rechnung begleichen und sie anschließend ggf. zur Erstattung an seine Krankenversicherung weiterleiten. Diese Vorgehensweise ist die übliche, wenn der Patient einen Selbstbehalt vereinbart hat. Sammelt der Versicherte zunächst mehrere Rechnung und reicht sie dann bei seiner PKV ein, spart das Verwaltungskosten. Zahlreiche Versicherer belohnen das mit einer Beitragsrückerstattung.

2. Da der Patient in der Regel eine Zahlungsfrist von 2 – 3 Wochen hat, kann er die Rechnung auch direkt an seine PKV übermitteln und erst danach begleichen. Diese Variante bietet sich insbesondere bei höheren Rechnungsbeträgen an. In diesen Fällen kann der Versicherte die PKV auch um direkte Zahlung an den Leistungserbringer bitten.

Bei Medikamenten und Hilfsmitteln wie Brillen oder Hörgeräten muss der Versicherte grundsätzlich in Vorleistung gehen. Für den Krankenhausaufenthalt hingegen erfolgt die Abrechnung in der Regel direkt zwischen Klinik und PKV, der Versicherte erhält nur eine Kopie. Lediglich Chefarztbehandlungen werden stets dem Versicherten in Rechnung gestellt.

Der Vorteil

Die Privatversicherten kennen die Kosten und den Wert ihrer Behandlung. Diese Kostentransparenz fördert die Eigenverantwortung und setzt Anreize zu kostenbewusstem Verhalten.

Kündigung

a

Grundsätzlich können Sie Ihre private Krankenversicherung zum Ende jedes Versicherungsjahres mit einer Frist von 3 Monaten kündigen. Ob das Versicherungsjahr mit dem Kalenderjahr übereinstimmt oder zu einem anderen Zeitpunkt endet, können Sie in Ihren Versicherungsunterlagen nachlesen. Wurde zu Versicherungsbeginn eine Mindestvertragsdauer vereinbart, können Sie allerdings nicht vor deren Ablauf kündigen.

Ein Sonderkündigungsrecht haben Sie im Falle einer Beitragserhöhung. Die Kündigungsfrist beträgt dann 2 Monate ab Erhalt der Änderungsmitteilung. Der Vertrag endet dann zum Zeitpunkt der Beitragsänderung.

Darüber hinaus müssen Sie folgendes beachten:

  • Da eine Pflicht zur Versicherung besteht, müssen Sie bei Wechsel des Versicherungsunternehmens nachweisen, dass Sie ununterbrochen versichert sind. Diesen Nachweis müssen Sie bis zum Ende der alten Versicherung vorlegen. Nutzen Sie ein Sonderkündigungsrecht und endet ihre Versicherung weniger als 2 Monate nach Ihrer Kündigung, muss der Nachweis spätestens 2 Monate nach Ihrer Kündigung bei Ihrem alten Versicherer sein.
  • Werden Sie versicherungspflichtig in der Gesetzlichen Krankenversicherung, können Sie Ihre Versicherung zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Das ist auch noch rückwirkend innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht möglich (§ 205 VVG). Ihr Versicherer wird von Ihnen einen Nachweis fordern, dass Sie versicherungspflichtig geworden sind. Kommen Sie dieser Aufforderung nicht innerhalb von 2 Monaten nach, ist die Kündigung unwirksam – es sei denn, Sie haben die Verzögerung nicht zu verantworten. Halten Sie die genannten Fristen nicht ein, können Sie auch später noch zum Ende des Monats kündigen, in dem Sie Ihre Versicherungspflicht nachweisen. Wenn Sie nicht versicherungspflichtig werden, sondern einen Anspruch auf Familienversicherung in der GKV oder einen dauerhaften Anspruch auf Heilfürsorge erhalten, gelten die gleichen Fristen.
Limitierung

a

Die Limitierung ist ein Verfahren zur Vermeidung bzw. Abmilderung von Beitragsanpassungen. Die Mittel für Limitierung werden aus den Rückstellungen für Beitragsrückerstattung als Einmalbeiträge entnommen.

Logopäden

a

Logopäden beschäftigen sich mit Diagnostik, Therapie und Beratung bei Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen bei Patienten jeden Alters. Hierzu gehören z. B. Sprachentwicklungsstörungen bei Kindern wie auch neurologisch oder traumatisch bedingte Sprachstörungen des Erwachsenen nach abgeschlossener Sprachentwicklung.

Medizinische Notwendigkeit

a

Als Privatversicherter wird eine Behandlung dann erstattet, wenn sie medizinisch notwendig und vom Versicherungsschutz abgedeckt ist. Doch wann ist eine Behandlung „medizinisch notwendig“?

Hierfür müssen drei Voraussetzungen erfüllt sein:

  1. Es muss tatsächlich eine Krankheit vorliegen.
  2. Die diagnostischen Maßnahmen müssen objektiv geeignet sein, die Krankheit zu erkennen bzw. Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen.
  3. Die daraus abgeleiteten therapeutischen Maßnahmen müssen geeignet sein, wahrscheinlich zu einer Heilung oder Linderung der Krankheit zu führen oder aber ihre Verschlimmerung zu verhindern. Die Behandlung muss also zur Erkrankung passen, und sie muss von der Fachwelt als erfolgversprechend angesehen sein. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn es sich um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt. Aber auch neue, innovative Ansätze können diese Bedingung erfüllen.

Achten Sie in jedem Fall darauf, dass die Rechnung korrekt gestellt ist – dies können Sie zum Beispiel mit unserer GOÄ-Prüfsoftware. Denn sonst kann der Versicherer die Rechnung kürzen.

Medizinprodukte

a

Medizinprodukte sind Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen oder andere Gegenstände, die für medizinische Zwecke wie die Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten, Verletzungen oder Behinderungen bestimmt sind und deren Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper – im Gegensatz zu Arzneimitteln – nicht auf pharmakologischem, immunologischem oder metabolischem Weg erreicht wird.

Unterschieden werden verschiedene Risikoklassen, die sich am durch die Anwendung des Produktes entstehenden Risiko orientieren. Die Klassifizierung erfolgt mit Bezug auf den bestimmungsgemäßen Gebrauch.

Beispiele für Medizinprodukte sind Verbandstoffe, Gehhilfen, Hörgeräte, Produkte zur Injektion und Infusion, medizinisch-technische Geräte (z.B. Beatmungsgeräte, Dialysegeräte), Herzkatheter oder Stents.

Musterbedingungen

a

Die vom PKV-Verband verfassten Musterbedingungen (MB) stellen grundlegende Regelwerke dar, sie gewährleisten einen Qualitätsstandard und sichern dem Versicherungsnehmer die Gewissheit eines ausgewogenen Vertragswerkes. Es handelt sich zwar um unverbindliche Empfehlungen, über deren Verwendung die Versicherer frei entscheiden können. In der Regel beziehen sich die Unternehmen aber in ihren jeweiligen Versicherungsbedingungen auf die Musterbedingungen. Zusammen mit den Tarifbedingungen und dem jeweiligen Tarif bilden sie dann die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB).

Die unverbindlichen Musterbedingungen im Einzelnen:

  • Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009)
  • Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 2009)
  • Musterbedingungen für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017)
  • Musterbedingungen für die Pflegekrankenversicherung (MB/PV 2009)
Notlagentarif

a

Der Notlagentarif ist ein Tarif für Versicherte in vorübergehenden finanziellen Notlagen. In ihn können Versicherte umgestellt werden, die trotz zweimaliger schriftlicher Mahnung in einem Zeitraum von sechs Monaten keine Beiträge gezahlt haben. Säumige Beitragszahler können – wenn sie dem nicht widersprochen haben – auch rückwirkend in diesen Tarif gruppiert werden. Maßgeblich ist der Zeitpunkt der Ruhendstellung des Vertrages.

Versicherte im Notlagentarif erhalten Leistungen der Notfallversorgung zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Kinder und Jugendliche im Notlagentarif erhalten darüber hinaus Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen und empfohlene Schutzimpfungen erstattet.

Im Notlagentarif werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Dies ist zur Entlastung der übrigen, vertragstreuen Versicherten notwendig. Die bereits aufgebaute Alterungsrückstellung geht dabei nicht verloren. Zwar wird sie teilweise zur Beitragsminderung im Notlagentarif angerechnet, im Übrigen bleibt sie aber für die spätere Rückkehr des Versicherten in den Normaltarifen geparkt und wird dort verzinst.

Wenn alle Beitragsschulden, Säumniszuschläge und Mahngebühren zurückgezahlt sind, wird der Vertrag ab dem übernächsten Monat automatisch im alten Tarif fortgesetzt.

Der Notlagentarif ist Bestandteil des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung. Das Gesetz ist zum 1. August 2013 in Kraft getreten.

Ombudsmann der PKV

a

Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine Institution zur außergerichtlichen Schlichtung von Streitigkeiten zwischen privaten Krankenversicherungsunternehmen und ihren Versicherten. Die Möglichkeit, eventuelle Ansprüche ggf. später auf dem Klageweg zu verfolgen, ist von einer Tätigkeit des Ombudsmannes nicht betroffen. Er ist auch für Beschwerden von Bürgern gegen Versicherungsvermittler zuständig, soweit es sich um die erfolgte oder versuchte Vermittlung von privaten Kranken- und Pflegeversicherungen handelt.

Nicht zuständig ist der Ombudsmann, wenn die gleiche Streitfrage bereits von einem Gericht, einer anderen Schiedsstelle oder einer sonstigen Einrichtung, die sich mit der Bearbeitung von Verbraucherbeschwerden befasst (z. B. der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht – BaFin), behandelt wurde oder wird.

Der PKV-Ombudsmann: kostenfrei und unabhängig

Die Position des Ombudsmannes wurde zum 1.1.2001 für die Angelegenheiten der privaten Kranken- und Pflegeversicherung vom Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. eingerichtet. Der Ombudsmann ist in seiner Amtsausübung unabhängig und nicht an Weisungen gebunden.

Für die Einleitung des Ombudsmannverfahrens muss der Sachverhalt kurz schriftlich festgehalten werden. Hierzu sollten alle für die Entscheidung des Verfahrens wichtigen Unterlagen (in Kopie) beigefügt werden. Liegen dem Ombudsmann alle erforderlichen Informationen (u. a. auch Stellungnahmen des betroffenen Versicherungsunternehmens bzw. Vermittlers) vor, entscheidet dieser mit einer für beide Seiten unverbindlichen schriftlichen Empfehlung. Damit ist das Verfahren abgeschlossen.

Das Verfahren vor dem Ombudsmann ist für die Versicherten kostenfrei.

Sie erreichen das Büro des Ombudsmannes der PKV kostenfrei unter 0800 2 55 04 44.

Pflegebedürftigkeit

a

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Nach der im XI. Sozialgesetzbuch verankerten Definition sind damit Personen erfasst, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung im Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Grundsätzlich kann Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes in allen Lebensabschnitten auftreten.

Seit der Einführung der Pflegeversicherung wird der Pflegebedürftigkeitsbegriff als zu eng und zu stark auf körperliche Einschränkungen bezogen kritisiert. Wesentliche Aspekte, wie beispielsweise die Kommunikation und soziale Teilhabe, würden ausgeblendet und der Bedarf an allgemeiner Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung, insbesondere bei demenzkranken Menschen, zu wenig berücksichtigt.

Die Bundesregierung hatte bereits im Jahr 2006 einen Beirat beauftragt, Verbesserungsvorschläge vorzulegen. Der 2009 von diesem Gremium vorgelegte Bericht ist Grundlage für einen im Zusammenhang mit dem Pflegeneuordnungsgesetz neu eingesetzten Expertenbeirat, der bestehende Umsetzungsfragen klären soll. Der PKV-Verband wirkt an diesem Gremium mit.

Physiotherapeut

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Die Ausbildung zum Physiotherapeuten (früher Krankengymnast) beziehungsweise Masseur und medizinischen Bademeister wird durch das Gesetz über die Berufe in der Physiotherapie geregelt. Zu den Behandlungsmethoden zählen u. a. die Krankengymnastik, Physikalische Therapie, Massage, Inhalationstherapie und Bäder.

Psychologischer Psychotherapeut

a

Heilkundliche Psychotherapie unter der Bezeichnung „Psychotherapeut“ darf nur von Psychologischen Psychotherapeuten (PP), Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) sowie entsprechend weitergebildeten Ärzten ausgeübt werden und bedarf der Approbation (staatliche Erlaubnis zur Ausübung des Berufs).

Voraussetzung für die Approbation als Psychologischer Psychotherapeut:

  • Diplom-Psychologiestudium
  • Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut können darüber hinaus auch Diplom-Pädagogen und Diplom-Sozialarbeiter werden
  • Vorgeschriebene psychotherapeutische Ausbildung
  • Staatliche Prüfung

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sind nur berechtigt, Patienten zu behandeln, die das 21. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, während Psychologische Psychotherapeuten alle Patienten behandeln dürfen, also auch Kinder und Jugendliche.
Psychologische Psychotherapeuten dürfen u. a. keine Arzneimittel verordnen.

Risikozuschlag

a

Die Private Krankenversicherung (PKV) erhebt einen Risikozuschlag auf den Beitrag, wenn sie bei einem Antragsteller mit überdurchschnittlich hohen Versicherungsleistungen rechnen muss.

Entsprechend den gesetzlichen Vorgaben werden in der PKV – anders als in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – die Beiträge risikogerecht kalkuliert. Hierfür berechnen die Versicherer mithilfe von Statistiken die Kosten, die für eine bestimmte Altersgruppe mit einem bestimmten Versicherungsumfang zukünftig zu erwarten sind. Dabei gehen sie von zunächst gesunden Neuzugängen aus.

Versicherte mit chronischen Erkrankungen oder ernsthaften Vorerkrankungen verursachen statistisch höhere Kosten. Um die zu erwartenden Mehrleistungen zu kompensieren und unangemessen hohe Beiträge für die Versicherten mit normalem Risiko zu vermeiden, berechnen die Versicherer adäquate Risikozuschläge.

Ein Risikozuschlag kann nur zu Beginn der Versicherung erhoben werden sowie bei einem Tarifwechsel, wenn der neue Tarif Mehrleistungen gegenüber dem bisherigen bietet. Im zweiten Fall darf der Risikozuschlag nur für die Mehrleistungen berechnet werden.

Rückstellungen für Beitragsrückerstattungen (RfB)

a

Die Versicherungsunternehmen bilden aus Teilen der Beitragseinnahmen und der Zinserträge Rückstellungen für Beitragsrückerstattung (RfB). Rechtliche Grundlage für die Bildung der RfB sind das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) und die Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV). Die Höhe der Rückstellungen für Beitragsrückerstattung ist unternehmensabhängig. Die KVAV schreibt allerdings eine Mindestzuführung vor.

Die Mittel aus den Rückstellungen für Beitragsrückerstattung können auf zwei verschiedene Arten zur finanziellen Entlastung der Versicherteneingesetzt werden:

  1. als Auszahlung an die Versicherten, die damit eine „klassische“ Beitragsrückerstattung erhalten – versicherungsmathematisch „Barausschüttung“ genannt.
  2. als sogenannter Einmalbeitrag, mit dem Beitragserhöhungen gemindert oder verhindert und manchmal sogar Beitragssenkungen ermöglicht werden.

Wie und in welchem Umfang die Versicherungsunternehmen die Rückstellungen für Beitragsrückerstattung verwenden, ist im VAG geregelt und bedarf zudem der Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders. Darüber hinaus können die Versicherungen satzungsmäßige, vertragliche oder freiwillige Verpflichtungen ergänzen.

Schulmedizin

a

Unter dem Begriff Schulmedizin wird die allgemein anerkannte und an den medizinischen Hochschulen gelehrte Medizin im Sinne einer angewandten Naturwissenschaft bezeichnet. Der Begriff Schulmedizin dient zur Abgrenzung von medizinischen bzw. heilkundlichen Lehren und Praktiken, die nicht zum Lehrkanon der akademischen Medizin gehören. Siehe auch Alternative Medizin

Selbstbehalt

a

Selbstbehalte sind ein wichtiges Element in der Privaten Krankenversicherung. Sie bezeichnen den Eigenanteil im Versicherungsfall können als absoluter oder prozentualer Anteil vertraglich vereinbart werden. Grundsätzlich gilt: Je höher der vereinbarte Selbstbehalt ist, desto günstiger fällt der Beitrag für den entsprechenden Tarif der Krankenversicherung aus. Laut Gesetz (§193 VVG) darf die Selbstbeteiligung pro Jahr und Person jedoch 5.000 Euro nicht übersteigen.

Standardtarif
Der brancheneinheitliche Standardtarif wurde 1994 eingeführt. Dieser Tarif erfüllt in der PKV vor allem eine soziale Schutzfunktion. Er richtet sich insbesondere an Versicherte, die aus finanziellen Gründen einen besonders preiswerten Tarif benötigen. Deshalb ist der Standardtarif auch nur für bestimmte, vom Gesetzgeber definierte Personengruppen geöffnet.

Der Standardtarif steht Versicherten, die ihren Vollversicherungsvertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen haben, unter folgenden Bedingungen offen:

  • ab vollendetem 65. Lebensjahr mit mindestens 10-jähriger Vorversicherungszeit in der PKV
  • ab vollendetem 55. Lebensjahr mit mindestens 10-jähriger Vorversicherungszeit in der PKV und einem Einkommen unter der aktuellen Versicherungspflichtgrenze
  • altersunabhängig bei Bezug einer Rente oder Pension aufgrund von Erwerbsunfähigkeit, mindestens 10-jähriger Vorversicherungszeit in der PKV und einem Einkommen unter der aktuellen Versicherungspflichtgrenze. Familienangehörige, die bei einer GKV-Mitgliedschaft des Versicherten familienversichert wären, können ebenfalls in den Standardtarif wechseln.

Die Leistungen orientieren sich am Niveau der Gesetzlichen Krankenversicherung, der Beitrag ist auf den Höchstbeitrag der Gesetzlichen Krankenversicherung begrenzt (2017: 635,10 Euro monatlich).

Steuer

a

Beiträge für die Basisabsicherung in der Privaten Krankenversicherung gelten nach dem Einkommenssteuergesetz als Vorsorgeaufwendungen und sind als Sonderausgaben voll absetzbar (§10 Abs. 1 Nr. 3a EStG). Das gilt auch für die Versicherungsbeiträge von Familienmitgliedern.

Als Basisabsicherung erkennt der Gesetzgeber nur jenen Teil der Beiträge als steuermindernd an, der Leistungen auf dem GKV-Niveau entspricht. Konkret gilt dabei folgendes:

  • Versicherungsleistungen, die über eine Basisabsicherung hinausgehen (z. B. für Chefarztbehandlung im Zweibettzimmer oder erstklassigen Zahnersatz), können nicht geltend gemacht werden.
  • Krankheitskosten im Rahmen eines Selbstbehalts sind nicht nach dieser Regelung absetzbar.
  • Beitragsrückerstattungen verringern die absetzbaren Versicherungsbeiträge.

Der Krankenversicherer bescheinigt den Versicherten jedes Jahr, welcher Teil ihrer Versicherung als Basisabsicherung gewertet wird und in welcher Höhe die Versicherungsbeiträge von der Steuer abgesetzt werden können. Dabei schlüsselt er die Beiträge danach auf, welche Versicherungsteile zur Basisabsicherung gehören und welche nicht.

Im Gegensatz zur Krankenversicherung können die Beiträge zur Pflegepflicht- und Pflegezusatzversicherung zu 100 Prozent von der Steuer abgesetzt werden.

Überzinsen

a

Mit dem Begriff Überzinsen werden die erwirtschafteten Kapitalerträge bezeichnet, die über dem in der Kalkulationsverordnung (KalV) genannten Höchstrechnungszins von 3,5 % liegen. Ursächlich für das Entstehen von Überzinsen ist der Umstand, dass die Private Krankenversicherung ihre Beiträge nach dem Kapitaldeckungsverfahren kalkuliert und Alterungsrückstellungen bildet. Diese werden in Form von Kapitalanlagen über die Jahre verzinslich angelegt. Die dabei entstehenden Kapitalanlageerträge oberhalb des Höchstrechnungszinses lassen Überzinsen entstehen.

Die Überzinsen, die über den Rechnungszins hinaus entstehen, werden insbesondere für zusätzliche Beitragsentlastungen im Alter oder für Beitragsrückerstattungen verwendet. Konkret müssen mindestens 90 % der Überzinsen dem Versicherungskollektiv zufließen. Ein wesentlicher Teil wird dabei zur Beitragsentlastung im Alter unmittelbar für die über 65-Jährigen verwendet. Überzinsen tragen damit direkt zur Stabilität der Beiträge im Alter bei.

Versicherungsfreiheit

a

Privat krankenversichern kann sich jede Person, die nicht versicherungspflichtig in der Gesetzlichen Krankenversicherung und damit versicherungsfrei ist. Hierzu gehören:

  • Selbstständige und Freiberufler
  • Beamte und andere Personen mit Anspruch auf Beihilfe
  • Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze (2017: 57.600 Euro)
  • Personen ohne eigenes Einkommen bzw. mit einem Einkommen unter der Geringfügigkeitsgrenze (450 Euro im Monat). Das sind z. B. Hausfrauen, Hausmänner oder Kinder.
  • Studierende, wenn sie sich von der Versicherungspflicht befreien lassen. Sie sind dann für die Dauer ihres Studiums ebenfalls versicherungsfrei und können sich privat versichern. Hierfür müssen sie innerhalb von drei Monaten nach Studienbeginn einen Antrag bei der Gesetzlichen Krankenversicherung stellen. Die gesetzliche Versicherungspflicht endet in der Regel nach dem 14. Fachsemester, spätestens jedoch mit dem 30. Geburtstag. Danach sind Studenten stets versicherungsfrei und können sich privat versichern.
Versicherungspflichtgrenze

a

Arbeitnehmer sind grundsätzlich versicherungspflichtig in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Erst wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt – also das Einkommen aus der Arbeitnehmertätigkeit – eine gewisse Grenze übersteigt, werden sie versicherungsfrei und können zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung wählen. Diese Grenze bezeichnet man als Versicherungspflichtgrenze oder Jahresarbeitsentgeltgrenze. Sie wird jährlich entsprechend dem durchschnittlichen Lohn- und Gehaltseinkommen angepasst.

Die Versicherungspflichtgrenze ist 2017 gestiegen

Die Versicherungspflichtgrenze im Jahr 2017 beträgt 57.600 Euro (2016: 56.250 Euro). Für Arbeiter und Angestellte, die zum 31.12.2002 versicherungsfrei und privat versichert waren, gilt eine Versicherungspflichtgrenze von 52.200 Euro. Die Rechengrößen der Sozialversicherung für das Jahr 2017 finden Sie hier.

Tritt durch die Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze zu Beginn eines Jahres Versicherungspflicht ein, kann sich der bereits privat krankenversicherte Arbeitnehmer davon befreien lassen.

Wahlärztliche Behandlung ( Chefarztbehandlung )

a

Für die wahlärztliche Behandlung, d. h. die im Wesentlichen persönliche Behandlung durch die leitenden Krankenhausärzte (Chefarztbehandlung), schließen Sie mit dem Krankenhaus einen schriftlichen und mit den Chefärzten ggf. auch mündlichen Behandlungsvertrag ab. Diese Vereinbarung erstreckt sich auf alle an Ihrer Behandlung beteiligten Chefärzte, einschließlich der von diesen Ärzten beauftragten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Die Wahlleistungsvereinbarung, also die Vereinbarung über die Behandlung durch den Chefarzt, ist zwingend vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren. Das Krankenhaus muss Sie vor Abschluss der Vereinbarung über die Entgelte der Chefarztbehandlung und deren Inhalt im Einzelnen unterrichten. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist eine Wahlleistungsvereinbarung, die der Schriftform nicht genügt oder den Patienten nicht hinreichend über den Inhalt des Chefarztvertrags unterrichtet, unwirksam. Das bedeutet, der Honoraranspruch des Chefarztes entfällt.

Als Privatpatient sollten Sie darauf bestehen, dass die Hauptleistungen (also die Operation und die Ein- und Ausleitung der Anästhesie bzw. zentralen Leistungen Ihrer Behandlung, wie die Aufnahmeuntersuchung oder Visiten durch den Chefarzt) persönlich erbracht werden. Eine Vertretung Ihres Wahlarztes durch einen anderen Arzt ist hier nur auf der Grundlage besonderer Vereinbarung, also nur mit Ihrer Zustimmung, möglich. Der Chefarzt darf sich in der Regel nur von seinem ständigen ärztlichen Vertreter (in der Regel von seinem im gleichen Fachgebiet tätigen Oberarzt) vertreten lassen. Der Vertreter muss Ihnen vor Abschluss des Behandlungsvertrags namentlich benannt werden.

Auch die Chefärzte im Krankenhaus liquidieren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Hierbei sind folgende Besonderheiten zu beachten:

Eine Honorarvereinbarung (Liquidation über dem Höchstsatz der GOÄ) ist nur für Leistungen zulässig, die durch den Chefarzt höchstpersönlich erbracht werden.

Für Leistungen, die weder vom Chefarzt noch von seinem ständigen ärztlichen Vertreter erbracht, sondern an einen nachfolgenden Krankenhausarzt delegiert werden, ist die Liquidation auf den Regelhöchstsatz begrenzt.

Bestimmte Leistungen können nicht in Rechnung gestellt werden, wenn sie nicht vom Chefarzt oder seinem ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden:

  • Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung (Nr. 1-62 GOÄ innerhalb 24 Stunden nach Aufnahme und innerhalb 24 Stunden vor Entlassung);
  • Visiten (Nr. 45 und 46 GOÄ);
  • Verweilen (Nr. 56 GOÄ);
  • Anlegen eines Verbands (Nr. 200 GOÄ);
  • Blutentnahme (Nr. 250 und 250a);
  • Injektion, subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär (unter die Haut, unter eine Schleimhaut, in die Haut hinein, in einen Muskel hinein);
  • Infusionen, intravenös (in eine Vene, Nr. 271 und 272 GOÄ).

Physikalisch-Medizinische Leistungen (Abschnitt E der GOÄ), die nicht vom Chefarzt oder seinem ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, sind nur dann abzurechnen, wenn der Chefarzt (bzw. sein ständiger ärztlicher Vertreter) Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin ist oder durch die Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter seiner Aufsicht durchgeführt werden.

Die Gebühren des Chefarztes sind für eine Behandlung im Krankenhaus um einen Minderungssatz von 25 % zu reduzieren. Für Belegärzte und andere niedergelassene Ärzte, die auf Veranlassung der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte an der Behandlung beteiligt sind, gilt ein Minderungssatz von 15 %. Damit wird sichergestellt, dass Sie die im ärztlichen Honorar enthaltenen Sachkosten nicht doppelt bezahlen, als Arzthonorar und Entgelt für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Ausgenommen von der Minderungspflicht sind der Zuschlag für Belegarztvisite je Tag (Buchstabe J Abschnitt B V. der GOÄ), die Entschädigung für Wegegeld (bis zu 25 km) und Reisen (mehr als 25 km) sowie der Ersatz von Auslagen.

Wahlleistungen im Krankenhaus

a

Im Krankenhaus werden Leistungen als Wahlleistungen bezeichnet, wenn sie nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegesatzversordnung (BPflV) gehören. Darunter fällt eine große Auswahl an pflegerischen, ärztlichen oder auch diagnostische Leistungen.

Im Krankenhaus werden Leistungen als Wahlleistungen bezeichnet, wenn sie nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegesatzversordnung (BPflV) gehören. Darunter fällt eine große Auswahl an pflegerischen, ärztlichen oder auch diagnostische Leistungen.

Die Private Krankenversicherung (PKV) unterscheidet beim Sammelbegriff „Wahlleistungen“ zwischen der Wahlleistung Unterkunft, z.B. die Unterbringung in einem Ein-/ oder Zwei-Bett-Zimmer, und der wahlärztlichen Behandlung wie z.B. die Chefarztbehandlungen. Die rechtlichen Rahmenbedingungen für beide Kategorien regelt § 17 KHEntgG.

In der PKV bestimmen die individuellen tariflichen Leistungen bzw. der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz, ob und in welcher Höhe der Privatpatient die Kosten der Wahlleistungen erstattet bekommt. Als Kassenpatienten haben Mitglieder in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dagegen nur einen Anspruch auf die Versorgung mit allgemeinen Krankenhausleistungen, jedoch nicht auf die darüber hinausgehenden Wahlleistungen. Auf Wunsch können aber auch gesetzlich Versicherte über eine Zusatzversicherung die Kostenübernahme für Wahlleistungen im Krankenhaus absichern.

Die Grundlage für eine Versorgung mit Wahlleistungen ist der Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung, über deren Inhalt und Entgelte der Patient im Detail unterrichtet werden muss. Des weiteren muss die Vereinbarung gemäß § 17 Abs. 2 KHEntgG schriftlich und vor der eigentlichen Leistungserbringung erfolgen. In der Regel wird Sie vom Patienten im Rahmen des Aufnahmegesprächs zusammen mit dem Aufnahmeantrag unterzeichnet.

Wartezeiten

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Als Wartezeit wird der Zeitraum zwischen Versicherungsbeginn mit Beitragszahlung und Beginn des eigentlichen Versicherungsschutzes bezeichnet. Die in der PKV geltenden Wartezeiten sind in den Musterbedingungen und den jeweiligen Versicherungsbedingungen konkretisiert und in § 197 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) gesetzlich verankert. Danach beträgt die allgemeine Wartezeit für Versicherungsleistungen 3 Monate. Für Entbindungen, Psychotherapie, Zahnbehandlung und -ersatz sowie Kieferorthopädie gilt eine besondere Wartezeit von 8 Monaten. Wartezeiten können sowohl beim erstmaligen Vertragsabschluss beim entsprechenden Versicherer als auch bei einem Tarifwechsel anfallen. Beim Tarifwechsel gilt die Wartezeit aber nur für hinzukommende Mehrleistungen.

In der Praxis entfallen die Wartezeiten allerdings meistens, und zwar in folgenden Situationen:

  • Wechsel aus der GKV oder PKV
    Der Versicherte war unmittelbar vor seinem Wechsel in die PKV gesetzlich krankenversichert oder wechselt von einer PKV zu einer anderen. Die Versicherungszeit in der GKV bzw. PKV wird dann auf die Wartezeit angerechnet.
  • Wechsel aus der freien Heilfürsorge
    Der Versicherte hatte unmittelbar vor seinem Wechsel in die PKV Anspruch auf freie Heilfürsorge. Auch hier erfolgt eine Anrechnung auf die Wartezeit.
  • nach einer Heirat
    Der Wechsel in die PKV erfolgt innerhalb von 2 Monaten nach Eheschließung mit einer Person, die seit mindestens 3 Monaten privat versichert ist.
  • bei Neugeborenen
    Ein seit mindestens 3 Monaten privat versicherter Elternteil stellt innerhalb von 2 Monaten nach der Geburt den Antrag auf Versicherung seines Kindes.
  • Adoption
    Ein seit mindestens 3 Monaten privat versicherter Elternteil stellt innerhalb von 2 Monaten nach der Adoption den Antrag auf Versicherung seines Kindes.

Diese Regelungen gelten auch für die Zusatzversicherung und die Krankentagegeldversicherung.

Zudem entfällt die allgemeine Wartezeit generell, wenn die Behandlung infolge eines Unfalls notwendig ist.

Im Basistarif und Notlagentarif gibt es keine Wartezeiten.

Zahnarzt / Zahnärztin

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Zahnarzt/Zahnärztin ist die Berufsbezeichnung für diejenigen, die durch staatliche Erlaubnis (Approbation) zur Ausübung des zahnmedizinischen Berufs berechtigt sind. Voraussetzung für die Approbation ist ein zahnmedizinisches Studium sowie das Bestehen aller Prüfungen. Eine kodifizierte Weiterbildung berechtigt den Zahnarzt zum Führen von Gebietsbezeichnungen:

Das Gebiet der Kieferorthopädie umfasst die Erkennung, Prophylaxe und Behandlung von Zahnfehlstellungen, Kieferanomalien und die damit in Zusammenhang stehenden Funktionsstörungen. Therapeutische Hilfsmittel sind u. a. herausnehmbare oder festsitzende Apparaturen (z. B. Spangen zum Verschieben der Zähne in eine geeignetere Position).

Die Parodontologie beinhaltet Prävention, Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Zahnhalteapparates. Die Gebietsbezeichnung gibt es nicht bundesweit, sondern nur in einigen Bundesländern.

Die Gebietsbezeichnung auf dem Gebiet der Zahnärztlichen Chirurgie/Oralchirurgie lautet „Oralchirurgie“. Das Gebiet beschäftigt sich mit chirurgischen Eingriffen in der Mundhöhle. Hierzu zählen das Entfernen von Zähnen und Wurzeln, von Zysten und Tumoren, die Wundversorgung sowie die Korrektur von Verrenkungen und Brüchen des Kiefers.

Darüber hinaus können sich Zahnärzte z. B. in Tätigkeitsschwerpunkten wie Kinderzahnheilkunde, Implantologie (Einsetzung künstlicher Zahnwurzeln) oder Endodontie (Wurzelkanalbehandlung) weiterbilden.

Zehn-Prozent-Zuschlag

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Die Kalkulation eines Tarifs muss immer auf der Grundlage empirischer Daten die Realität abbilden. Treten z.B. Kostensteigerungen durch den medizinischen Fortschritt auf, muss nachkalkuliert werden zur Deckung der erhöhten Ausgaben und zur Nachfinanzierung der Alterungsrückstellungen.

Um Beitragssteigerungen im Alter zu verringern, wurde zum 1. Januar 2000 in der Privaten Krankenvollversicherung per Gesetz ein Zehn-Prozent-Zuschlag auf den Beitrag eingeführt. Dieser Zuschlag wird in der Regel von vollversicherten Personen bis zum 60. Lebensjahr bezahlt. Die verzinslich angelegten Beträge kommen den Versicherten nach Vollendung des 65. Lebensjahres zugute, sie werden ohne Abzug etwaiger Kosten zur Beitragsstabilisierung verwendet.

Im Krankenhaus werden Leistungen als Wahlleistungen bezeichnet, wenn sie nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegesatzversordnung (BPflV) gehören. Darunter fällt eine große Auswahl an pflegerischen, ärztlichen oder auch diagnostische Leistungen.

Die Private Krankenversicherung (PKV) unterscheidet beim Sammelbegriff „Wahlleistungen“ zwischen der Wahlleistung Unterkunft, z.B. die Unterbringung in einem Ein-/ oder Zwei-Bett-Zimmer, und der wahlärztlichen Behandlung wie z.B. die Chefarztbehandlungen. Die rechtlichen Rahmenbedingungen für beide Kategorien regelt § 17 KHEntgG.

In der PKV bestimmen die individuellen tariflichen Leistungen bzw. der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz, ob und in welcher Höhe der Privatpatient die Kosten der Wahlleistungen erstattet bekommt. Als Kassenpatienten haben Mitglieder in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dagegen nur einen Anspruch auf die Versorgung mit allgemeinen Krankenhausleistungen, jedoch nicht auf die darüber hinausgehenden Wahlleistungen. Auf Wunsch können aber auch gesetzlich Versicherte über eine Zusatzversicherung die Kostenübernahme für Wahlleistungen im Krankenhaus absichern.

Die Grundlage für eine Versorgung mit Wahlleistungen ist der Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung, über deren Inhalt und Entgelte der Patient im Detail unterrichtet werden muss. Des weiteren muss die Vereinbarung gemäß § 17 Abs. 2 KHEntgG schriftlich und vor der eigentlichen Leistungserbringung erfolgen. In der Regel wird Sie vom Patienten im Rahmen des Aufnahmegesprächs zusammen mit dem Aufnahmeantrag unterzeichnet.